Zum Hauptinhalt springen
Zum Footer springen
0551 123456789
info@betriebsmedizin-sander.de
Leistungen
Team
FAQ
Kontakt
Anfahrt
Fragebogen
Leistungen
Team
FAQ
Kontakt
Anfahrt
Fragebogen
Fragebogen Vorsorge
Fragebogen für die ganzheitliche arbeitsmedizinische Vorsorge
Seit 12/2022 ist die arbeitsmedizinische Vorsorge nach ArbMedVV und AMR3.3 ganzheitlich durchzuführen. Aus diesem Grunde stellen wir Ihnen umfangreichere Fragen aus dem biopsychosozialen Spektrum, um sie auch ganzheitlich beraten zu können. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind grundsätzlich freiwillig.
Diagnose und andere Gesundheitsdaten dienen nur dem internen Gebrauch und werden
nicht an Arbeitgeber
oder
andere Dritte übermittelt
.
Basisdaten
Name
(erforderlich)
Vorname
(erforderlich)
Geburtsdatum
(erforderlich)
TT
MM
JJJJ
Arbeitgeber
Privatadresse
Bitte geben Sie zur Übersendung persönlich vertraulicher Unterlagen Ihre Privatadresse an.
Straße und Hausnr.
PLZ
Stadt
Telefonnummer
E-Mailadresse
Arbeitsanamnese
Schulabschluss
Hauptschule
Realschule
Abitur
anderer
Anderer Schulabschluss
Berufsausbildung(en)
bisherige Tätigkeiten
von (Jahr)
bis (Jahr)
Tätigkeit
Hinzufügen
Entfernen
Aktuelle Tätigkeit
Arbeitsumfang und Belastung
Vollzeit
Teilzeit
leicht (<10kg)
mittel (10-15kg)
schwer (>15kg)
Tätigkeit Arbeitsrisiken
Zwangshaltung
Schichtarbeit
Kanzerogene
psychischer Stress
Absturzgefahr
Arbeiten im Freien
Welches Schichtmodell
Sonstige
Gehen Sie gerne zur Arbeit?
Ja
Nein
Fühlen Sie sich bei der Arbeit wohl?
Ja
Nein
Erfahren sie genug Wertschätzung?
Ja
Nein
Möchte ich gerne beschreiben
Beschreiben Sie gerne Ihre Situation
Glauben sie die Arbeit in den nächsten 5 Jahren gesundheitlich ausführen zu können?
Ja
Nein
Möchte ich gerne beschreiben
Beschreiben Sie gerne Ihre Situation
Besteht eine anerkannte Berufskrankheit?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Gab es Arbeitsunfälle?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Besteht ein Grad der Behinderung (GdB)?
Ja
Nein
Wenn ja, welcher GdB (20-100)?
Bitte gib eine Zahl von
20
bis
100
ein.
Familienanamnese
Gab es in Ihrer Familie bei Verwandten ersten Grades folgende Erkrankungen:
Krebs
Ja
Nein
Falls ja, wer?
Welche Form?
Schlaganfall
Ja
Nein
Falls ja, wer?
in welchem Alter?
Depression
Ja
Nein
Falls ja, wer?
in welchem Alter?
Herzinfarkt
Ja
Nein
in welchem Alter?
Sonstige Erkrankungen
Eigenanamnese
Schnarchen Sie häufig?
Ja
Nein
nicht bekannt
Haben Sie Atemaussetzer?
Ja
Nein
nicht bekannt
Leiden Sie Tagsüber unter Schläfrigkeit?
Ja
Nein
nicht bekannt
Fallen Ihnen die Augen zu oder schlafen Sie ungewollt ein?
Ja
Nein
nicht bekannt
Hatten Sie schonmal während der Arbeit Sekundenschlaf?
Ja
Nein
nicht bekannt
Sind Sie schonmal am Steuer eingeschlafen?
Ja
Nein
nicht bekannt
Werden Sie mit CPAP gegen Schlafapnoe behandelt?
Ja
Nein
Wann war die letzte Vorstellung beim Schlafmediziner
Leiden Sie unter folgenden gesundheitlichen Problemen
Bewusstseinsstörungen
Ja
Nein
Beschreiben Sie gerne Ihre Symptome
Gleichgewichtsstörungen (z.B. Schwindelattacken)
Ja
Nein
Beschreiben Sie gerne Ihre Symptome
Anfallsleiden (z.B. Epileptische Anfälle)
Ja
Nein
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Ja
Nein
Bronchialasthma
Ja
Nein
mit Anfällen
mit Anfällen
Wann war der letzte Anfall?
Wie viele pro Monat?
Blutdruckveränderungen (z.B. Bluthochdruck)
Ja
Nein
Herzprobleme (z.B. Rhythmusstörungen, Z.n. Herzinfarkt)
Ja
Nein
Wenn ja, welche
Bewegungseinschränkung in der Wirbelsäule oder den Gelenken
Ja
Nein
Untitled
Bleibende Bewegungseinschränkungen in der Wirbelsäule oder den Gelenken
Leiden / litten Sie an einer Krebserkrankung?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Ja
Nein
Falls ja:
Nähe
Ferne
Gleitsicht
Brillenart
Arbeitsschutzbrille
Bildschirmarbeitsplatzbrille
Augenerkrankungen oder Sehstörungen
Ja
Nein
Tragen einer Arm- / Beinprothese
Ja
Nein
Operationen mit bleibenden Einschränkungen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Unfälle mit bleibenden Einschränkungen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Nervenerkrankungen (z.B.: Hirnverletzungen, Hirndurchblutungsstörungen)
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Trinken Sie Alkohol?
nie
monatlich
wöchentlich
täglich
Wenn ja, was?
Bier
Wein
Spirituosen
sonstiges
Rauchen Sie (Tabak) oder nutzen Sie E-Zigaretten?
Ja
Nein
Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
Seit wie vielen Jahren?
Konsumieren Sie sonstige Drogen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche und wie oft:
Haben Sie Allergien?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Haben Sie sonstige Erkrankungen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Treiben Sie Sport?
Ja
Nein
Wenn ja, welchen:
Wie viele Stunden pro Woche:
Wie viele Stunden pro Tag:
Körpergröße:
Gewicht:
Diagnose und andere Gesundheitsdaten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht, dienen nur dem internen Gebrauch und werden nicht an Arbeitgeber oder andere Dritte übermittelt.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben:
Datum
(erforderlich)
TT
MM
JJJJ
Ort
(erforderlich)
Unterschrift
(erforderlich)
